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健康界“妙笔计划”2019第52周
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回顾过去，展望未来！2020医改“亮剑”大行动，“十大变革”加速行。
医改2019回眸 “十大关键词”盘点，医改“立柱架梁”工作基本完成，展望2020医改“亮剑”大行动，“十大变革”加速行。
1.第一大“变革”：医保DRG支付制度改革
医保发﹝2019﹞34号《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
在目前医保按项目付费的制度下，医院为病人提供的医疗服务越多，其获得的医保经济补偿也就越多，客观上诱导过度用药、过度使用耗材、过度服务。医保DRG则不同，属于“预付制”，犹如“打包付费”。相对与按项目付费，相对与单病种付费，按DRG付费，将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效减少相关成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。
DRG付费的主要目的在于“控费”，向价值医疗买单，向无效浪费的医疗服务和过度医疗说“不”，提高医保基金利用效率。对医院来说，原来医院多做项目多收入的模式，现在面临增收医保不买单不增效的难题，加强成本管控成为新主题。
医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡”， DRG作为医保控费工具自然选用，是大势所趋所逼，DRG熊熊之火必然漫卷西风。
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2.第二大“变革”：国家药品集采发力
从19年密集出台的政策能够准确的看出，医保部门牵头的“4+7”药品国采进一步挤压了药品虚高定价的空间，鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。
变革力度之大空前。
特别是纳入合理用药考核，把使用国采药品列入公立医院绩效考核体系，绩效考核结果都会影响到医院绩效工资总量。
随着医保DRG支付制度改革，药品成为医院的成本，医院控制药品的动力提升，让医务人员靠药品获得补偿的渠道进一步“收窄”，对医院绩效薪酬的期望值在提高，倒逼医院绩效从“以药补医”转型到激励医疗服务能力的变革升级。
3.第三大“变革”：医疗保障基金监督办法出炉
医保办发〔2018〕22号出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
《医疗保障基金使用监管条例》有望出台，欺诈骗保上升到法律层面，监管方式【飞行检查】已确定进入实际操作。
4.第四大“变革”：高压反腐医用耗材治理升级
国卫办医函〔2019〕837号《国家卫生健康委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案（2019—2022年度）的通知》规定，是不是真的存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对医院内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。
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国医改发〔2019〕2号《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》要求，2020年，各地要按照国家制定的高值医用耗材重点治理清单和有关工作要求，加大耗材使用治理力度。综合医改试点省份要确保取得阶段性成效。国家卫生健康委要及时总结推广好的经验做法。
中央深改委第八次会议审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》(以下简称《方案》)，国办发〔2019〕28号《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，卫健委出台《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》出台，国办发〔2019〕37号《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》，医保发 [2019] 39号 《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》要求，9011种医用耗材要按照《医保医用耗材编码规则和方法》，医用耗材全面进入零加成，医疗服务价格调整启动。
5.第五大“变革”：合理用药替代药占比考核变革
“药占比”作为医改绩效考核的重要考核指标，此前写入了“国字头“文件。据国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
通过药占比考核达到以下目的：一是降低患者医药费负担；二是控制抗菌素滥用；三是缓解医保资金紧张问题；四是促使基本药物的使用。
药占比考核相对来说比较粗放，缺乏合理用药结构精准的研究分析和考核，代之而来的合理用药考核更精准，并且一系列指标纳入公立医院绩效考核体系。
国卫办医函〔2019〕558号《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》提出，重点将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合，考核结果及时公示。
国卫办医函〔2019〕903号《国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》明确，公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况；医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况，纳入合理用药考核。
合理用药不仅仅影响到“以药补医”，而且管理更严厉，上升到法规治理阶段，药占比考核已经影响到绩效，合理用药考核纳入国考指标更会影响到医院绩效设计，还会影响到医务人员的绩效薪酬待遇。内部绩效考核配套要设计。
6.第六大“变革”：公立医院绩效考核制度变革
目前病人自由就医，大医院虹吸效应越来越明显，不但承担提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，还要承担提供基本医疗服务功能。这里面有多方面原因造成的，首先医院为了经济驱动，与下级医院争夺病人，其次，还有由于一级、二级医院医疗服务能力不足，病人医疗保健需求提高，病人自然流向大医院，最后，由于就医秩序失范及绩效工资制度激励因素，导致下级医院接诊意愿下降。
“一切以人民群众健康为中心” 医改大正方针已定，医院不可更改只能适应，《分级诊疗制度》必然引发医疗资源配置变革。伴随着三级公立医院绩效考核全面实施和二级公立医院绩效考核启动，对各级各类医院经济来说是产生影响，三级医院虹吸效益会锐减，必将影响到目前经济收入，收入必将遇到天花板，增收进入新常态，面对庞大的成本支出，钱从何来，是政府补贴，还是自行消化，成为摆在医院面前的难题。二级医院医疗服务能力提升和管理水平提升，都面临较大的挑战。
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7.第七大“变革”：公立医院薪酬制度变革
国医改发〔2019〕3号《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》指出，各地要贯彻落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性。积极探索完善事业单位绩效工资政策，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗卫生机构分配自主权，鼓励和允许各地、各公立医疗机构结合实际改革创新，各有关地方和部门要积极支持并加强指导。
2020年2月底前，各地要因地制宜全面推进公立医院薪酬制度改革。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策。2020年，国家卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部等部门共同研究制定医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的具体办法。
8.第八大“变革”：县域医共体进入“实质整合”
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）等文件要求，2019年5月15号国卫基层函〔2019〕121号《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》明确提出，通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。
到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区，下同）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
2019年8月29日国卫办基层函〔2019〕708号《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》确定，浙江和山西2个试点省，567个紧密型县域医共体建设试点县，进入“实质整合阶段”。医共体绩效考核政策即将出笼，关注医共体作为整合型医疗的创新，将会成为医改新趋势，通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。
力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目持续不断的增加。
9.第九大“变革”：赋能现代医院精益运营管理
为建立现代医院管理制度，根据《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《医疗机构管理条例》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《公立医院领导人员管理暂行办法》《国家卫生健康委员会党组关于印发加强公立医院党的建设工作的意见实施办法的通知》和《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》等国家有关法律和法规、规章和规范性文件，2019年12月3日国卫办医函〔2019〕871号印发了《关于印发公立医院章程范本的通知》 。
随着《公立医院章程范本》公布，建立现代医院管理制度148家试点医院，将会进入扩大试点阶段。
现代医院管理制度的核心是“规范化、精细化、科学化”，随着医改新时代的到来，倒逼医院由“发展方式上由规模扩张型转向质量效益型转变”、“管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理”、“从刺激发展建设转向扩大分配提高医务人员收入”、“服务功能定位由医疗服务数量型向医院功能定位转变”、“服务理念由以疾病为中心转向“以人民健康为中心”。
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10.第十大“变革”：互联网+医疗健康大数据信息化加速
国办发〔2016〕47号《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》提出，综合运用健康医疗大数据资源和信息技术手段，健全医院评价体系，推动深化公立医院改革，完善现代医院管理制度，优化医疗卫生资源布局。加强医疗机构监管，健全对医疗、药品、耗材等收入构成及变化趋势的监测机制，协同医疗服务价格、医保支付、药品招标采购、药品使用等业务信息，助推医疗、医保、医药联动改革。
国办发〔2018〕26号《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，三级医院要在2020年前实现院内医疗服务信息互通共享，有条件的医院要尽快实现。健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，推动各级各类医院逐步实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的共享，以及在不同层级医疗卫生机构间的授权使用。
大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。
国办发〔2019〕4号《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出，通过加强信息系统建设，提高绩效考核数据信息的准确性，保证关键数据信息自动生成、不可更改，确保绩效考核结果真实客观。根据医学规律和行业特点，发挥大数据优势，强化考核数据分析应用，提升医院科学管理水平。
随着公立医院绩效考核的实施，为支撑绩效考核工作，国家卫生健康委将推行疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语集和病案首页全国“四统一”；随着医保改革加速，DRG、医疗服务项目药品、耗材等编码统一；对互联网+医疗健康信息化建设提出了较大的挑战，加速推动医院信息化建设。
医保基金的有限性，与人口老龄化加速对医疗服务需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，矛盾日益突出，医保基金穿底风险大增，保民生是最大的政治，用中国式办法破解世界性医改难题，医改新时代必然到来，医改的最后一公里，公立医院面临较大的转型压力，医保、患者、医院、医务人员利益处理是绕不过去的“坎”，只有和谐才能共赢。
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